Cum putem ști că avem calculi (pietre) la rinichi?

Calculii renali, cunoscuți și sub numele de pietre la rinichi sau nefrolitiază, reprezintă o afecțiune frecventă care afectează aproximativ una din zece persoane în timpul vieții. Recunoașterea simptomelor și înțelegerea metodelor de diagnostic sunt esențiale pentru un tratament prompt și eficient.​

Simptome și semne clinice

Durerea renală (colica renală)

Simptomul principal al calculilor renali este durerea acută și severă, cunoscută sub numele de colică renală. Această durere are caracteristici specifice:​

Localizarea durerii: Durerea începe de obicei în regiunea lombară, sub coaste, la nivelul unghiului costo-vertebral. Aceasta apare brusc și poate fi extrem de intensă, fiind adesea descrisă ca una dintre cele mai severe dureri pe care le poate experimenta o persoană.​

Iradierea durerii: În funcție de localizarea calculului în tractul urinar, durerea se poate iradia în diferite zone:​

• Calculii localizați în pelvisul renal produc durere colică sau constantă în flancul lombard
• Calculii din ureterul proximal iradiază durerea spre abdomenul inferior
• Calculii din ureterul distal iradiază durerea spre abdomenul inferior, zona inghinală, scrot la bărbați sau labiile majore la femei

Caracteristicile durerii: Durerea are de obicei un debut brusc, cu fluctuații și intensificări în decurs de 15-45 de minute, apoi devine constantă și insuportabilă. Durerea constantă este cauzată de întinderea capsulei renale din cauza obstrucției, în timp ce episoadele colicale rezultă din contracțiile peristaltice ale musculaturii ureterale.​

Simptome urinare

Calculii renali pot produce diverse simptome legate de tractul urinar:​

Hematuria (sânge în urină): Aproximativ 85% dintre pacienții cu calculi renali prezintă cel puțin hematuria microscopică la analiza de urină. Hematuria poate fi vizibilă (macroscopică) sau detectabilă doar la microscop. Totuși, absența hematuriei nu exclude diagnosticul de calculi renali - până la 15% dintre pacienți nu prezintă hematuria microscopică.​

Simptome ale vezicii urinare: Când calculul ajunge la joncțiunea uretero-vezicală, pot apărea frecvența urinară crescută și disuria (durere la urinare). Pacienții pot resimți nevoia urgentă și frecventă de a urina.​

Simptome generale asociate

Durerea intensă cauzată de calculii renali este adesea însoțită de:​

• Greață și vărsături: Acestea apar ca răspuns fiziologic la durerea intensă, datorită originii embriologice comune a tractului urinogenital​
• Agitație și incapacitatea de a găsi o poziție confortabilă: Pacienții se mișcă constant, încercând să găsească o poziție care să amelioreze durerea​
• Transpirații și piele rece: Ca răspuns la durerea severă​
• Febră și frisoane: Prezența febrei poate indica o infecție asociată, care constituie o urgență medicală​

Examenul fizic

Testul de sensibilitate la unghiul costo-vertebral

Unul dintre semnele fizice importante în evaluarea calculilor renali este sensibilitatea la nivelul unghiului costo-vertebral (CVA):​

Cum se efectuează testul: Medicul plasează o mână peste regiunea unghiului costo-vertebral (zona unde coasta a 12-a se întâlnește cu coloana vertebrală) și lovește ușor, dar ferm, cu pumnul celeilalte mâini. Un test pozitiv, caracterizat prin durere accentuată și diferență între cele două laturi, poate indica patologie renală.​

Limitările testului: Studiile recente arată că sensibilitatea unghiului costo-vertebral are o sensibilitate de doar 65% și o specificitate de 50% pentru diagnosticul calculilor ureterali. Deși testul este util pentru localizarea durerii pacientului, acesta nu poate fi folosit ca indicator diagnostic singular.​

Alte constatări la examenul fizic

Examenul abdominal este de obicei neremarcabil la pacienții cu colică renală. Cu toate acestea, este important pentru excluderea altor diagnostice diferențiale precum apendicita, diverticulita sau complicații grave precum anevrismul aortic rupt.​

Investigații de laborator

Analiza de urină

Analiza de urină reprezintă o investigație de bază obligatorie la toți pacienții cu suspiciune de calculi renali:​

Hematurie: Deși prezența hematuriei (chiar microscopice) este sugestivă pentru calculi renali, absența ei nu exclude diagnosticul. Studii arată că hematuria are o acuratețe de doar aproximativ 50-67% pentru diagnosticul litiazei urinare. Este important de menționat că hematuria este mai sensibilă pentru calculii ureterali (86%) comparativ cu calculii renali (55%).​

pH-ul urinar: Valoarea pH-ului urinar oferă indicii despre tipul de calcul. Pacienții cu calculi de acid uric prezintă de obicei urină acidă, în timp ce cei cu calculi de infecție au urină alcalină.​

Cristale urinare: Identificarea cristalelor în urină poate ajuta la determinarea compoziției calculilor.​

Leucocituri și bacterii: Prezența acestora indică o posibilă infecție a tractului urinar, care necesită tratament urgent, mai ales în contextul obstrucției.​

Analize de sânge

Ghidurile Asociației Europene de Urologie (EAU) recomandă următoarele analize serice:​

• Creatinina serică: Pentru evaluarea funcției renale
• Acidul uric seric
• Calciul ionizat
• Sodiu și potasiu
• Hemoleucograma completă
• Proteina C-reactivă (CRP): Pentru detectarea inflamației
• Teste de coagulare (dacă se planifică o intervenție): Timp de protrombină și INR

Investigații imagistice

Ecografia (ultrasonografia)

Ecografia este recomandată ca investigație imagistică primară, în special la pacienții asimptomatici, femei gravide și copii:​

Avantaje:

• Sigură (fără radiații ionizante)
• Reproductibilă și accesibilă
• Cost redus
• Poate identifica hidronefroză și calculi în calicii renali, pelvis și joncțiunile pielo-ureterale și vezico-ureterale​

Limitări:

• Sensibilitate și specificitate moderate: aproximativ 45% sensibilitate și 88-94% specificitate pentru calculi renali și ureterali​
• Eficiența scade pentru calculii mai mici de 3 mm​
• Dificultăți în vizualizarea calculilor ureterali, deși poate detecta hidronefroză secundară (sensibilitate de 90% pentru hidronefroză)​

Tomografia computerizată fără substanță de contrast 

Tomografia computerizată fără substanță de contrast este standardul de aur pentru diagnosticul calculilor renali la adulții negravidi cu durere lombară acută:​

Acuratețe diagnostică:

• Sensibilitate foarte ridicată: aproximativ 95-100%​
• Specificitate: aproximativ 94-98%​
• Poate detecta calculi de orice dimensiune, inclusiv cei mai mici de 3 mm​

Informații furnizate:

• Localizarea exactă a calculului
• Dimensiunea și volumul calculului
• Densitatea calculului (măsurată în unități Hounsfield), care poate sugera compoziția
• Distanța piele-calcul (importantă pentru planificarea tratamentului)
• Anatomia sistemului colector și a structurilor înconjurătoare
• Detectarea complicațiilor (hidronefroză, infecție, abces)
• Identificarea diagnosticelor alternative​

Protocoale cu doze reduse: Tomografia cu doze reduse de radiații (< 3 mSv) are sensibilitate de 93-99% și specificitate de 94-97%, fiind o alternativă sigură la CT standard.​

Limitări: Expunerea la radiații ionizante, mai ales importantă la copii, tineri și femei.​

Radiografia abdominală simplă 

Radiografia KUB (kidney-ureter-bladder) poate fi utilă pentru:​

• Diferențierea între calculii radioopaci și radiolucenți
• Planificarea tratamentului
• Monitorizarea în follow-up

Limitări: Sensibilitate și specificitate de doar 44-77%, mult inferioare CT. Calculii de acid uric, cystină și unii calculi medicamentoși nu sunt vizibili la radiografia simplă.​

Recomandări imagistice pentru populații speciale

Femei gravide:

• Ecografia ca metodă preferată (linie I)​
• RMN ca investigație de linia a II-a​
• CT cu doze reduse doar ca ultimă opțiune, datorită riscurilor pentru făt​

Copii:

• Ecografia este investigația de primă linie, incluzând rinichiul, vezica urinară plină și ureterul​
• Radiografia KUB sau CT cu doze reduse doar dacă ecografia nu oferă informații suficiente​
• Principiul ALARA (As Low As Reasonably Achievable) pentru minimizarea expunerii la radiații​

Analiza compoziției calculului

Analiza compoziției calculului este esențială pentru stabilirea cauzei și prevenirea recurenței:​

Când se efectuează:

• La toți pacienții care formează calculi pentru prima dată (recomandare puternică EAU)​
• La pacienții cu recidivă în ciuda tratamentului farmacologic
• La recidivă precoce după eliminarea completa a calculului
• La recidivă tardivă după o perioadă lungă fără calculi​

‍

Tipuri comune de calculi:

• Calculi de oxalat de calciu (cei mai frecvenți - peste 70%)​
• Calculi de fosfat de calciu
• Calculi de acid uric (8-10%)​
• Calculi de struvit (legați de infecție)
• Calculi de cystină (rari, sub 1%)​

Score-ul STONE: instrument de stratificare a riscului

Score-ul STONE este un instrument clinic validat care stratifică pacienții în grupuri de risc scăzut (0-5 puncte), moderat (6-9 puncte) și ridicat (10-13 puncte) pentru probabilitatea prezenței unui calcul ureteral:​

Componentele score-ului STONE:

• Sex (gen)
• Timing (momentul debutului durerii)
• Origin (originea durerii)
• Race (rasă - însă acest factor s-a dovedit mai puțin relevant în studiile de validare)​
• Nausea și vărsături
• Erythrocytes (hematurie microscopică)

Performanță diagnostică:

• Categorisește cu succes pacienții în grupuri de risc consecutive
• Un scor STONE ridicat (≥10) are sensibilitate de 47-66% și specificitate de 68-87%​
• Deși util pentru stratificarea riscului, score-ul nu are specificitate suficient de ridicată pentru a evita complet examinarea CT​

Complicații și semne de alarmă

Anumite situații asociate cu calculii renali necesită evaluare și tratament urgent:​

Semne de alarmă ("red flags"):

• Febră peste 38-38.5°C și frisoane (sugerează infecție - pielonefrită sau pionefroza)​
• Durere insuportabilă refractară la analgezice​
• Incapacitatea de a tolera alimentele sau lichidele per os​
• Insuficiență renală acută​
• Rinichi unic sau transplant renal​
• Anurie sau oligurie (producție de urină foarte scăzută)​

Complicații potențiale ale calculilor netratați:

Hidronefroză: Dilatarea sistemului colector renal datorită obstrucției. Hidronefroză severă poate duce la deteriorarea funcției renale dacă nu este tratată prompt.​

Infecție urinară și pielonefrită: Calculii pot favoriza infecțiile tractului urinar. Când infecția se asociază cu obstrucția (hidronefroză infectată), există risc de urosepsis - o complicație potențial fatală.​

Deteriorarea funcției renale: Obstrucția prelungită poate cauza deteriorarea ireversibilă a țesutului renal, cicatrizare și reducerea funcției renale. Pacienții cu calcul ureteral și hidronefroză asociată au risc crescut de leziune renală acută.​

Când să mergi la medic

Consultație de urgență (camera de gardă) este necesară dacă:

• Febră peste 38.5°C
• Durere intensa care nu răspunde la analgezice
• Vărsături persistente
• Urină roșie sau tulbure
• Senzație de arsură la urinare combinată cu febră
• Istoric de diabet sau boală renală cronică​

Consultație medicală programată este recomandată dacă:

• Durere moderată în flancul lombard
• Sânge în urină (chiar și cantități mici)
• Modificări ale frecvenței urinare
• Istoric personal sau familial de calculi renali​

‍

Concluzie

Diagnosticul calculilor renali se bazează pe o evaluare clinică cuprinzătoare care include anamneza detaliată, examenul fizic, investigații de laborator (analiză de urină și teste serice) și investigații imagistice. Tomografia computerizată fără substanță de contrast reprezintă standardul de aur pentru diagnostic, cu sensibilitate și specificitate de peste 95%, în timp ce ecografia este investigația de primă linie la populațiile speciale (gravide, copii).

Recunoașterea simptomelor caracteristice - durerea acută lombară cu iradiere inghinală, hematuria și simptomele urinare - împreună cu cunoașterea semnelor de alarmă care necesită evaluare urgentă, sunt esențiale pentru managementul adecvat și prevenirea complicațiilor severe precum infecția asociată obstrucției sau deteriorarea funcției renale.

Prevenirea calculilor renali prin hidratare adecvată (2-3 litri de lichide pe zi), reducerea sodiului din dietă și monitorizarea factorilor de risc metabolici reprezintă strategii fundamentale pentru reducerea recurenței calculilor renali.

‍